• 药物警戒/药品不良反应报告表
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  • 药物警戒:发现、评价、理解和预防不良反应(作用)或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。
  • 不良反应:在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。
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    患者信息
    *患者姓名:
    *患者年龄:
    *患者性别:
    体重:
    *原患疾病:
    就诊医院/药房:
    *患者联系方式:
    用药信息:
    *本公司药品名称:
    *生产企业名称:
    *生产批号:
    并用药品名称:(并用药品是指多个药品联合使用时,除本公司药品外的其他药品)
    并用药品生产企业名称:
    并用药品生产批号:
    过程描述:
    *不良反应过程描述:(参考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX药,何时出现何种不良反应(相关症状、体征和相关检查),何时采取何措施,何时不良反应治愈或好转(相关症状、体征和相关检查)。)
    *报告者姓名:
    *报告者联系方式:
    *是否为本公司员工:
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    发布时间: 2021-05-11 18:49:05

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